松府办发〔2015〕30 号

松桃苗族自治县人民政府办公室

关于印发松桃苗族自治县新型农村合作医疗

基金补偿方案的通知

各乡镇人民政府，县人民政府各工作部门：

    《松桃苗族自治县新型农村合作医疗基金补偿方案》已经县人民政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

松桃苗族自治县人民政府办公室  

2015年2月28日        

松桃苗族自治县

新型农村合作医疗基金补偿方案

第一章 总则

    第一条 为切实加强全县新型农村合作医疗(以下简称新农合)基金管理，确保新农合基金高效、平稳运行，最大限度提高参合人员受益面和受益水平，促进医疗机构持续健康发展，根据省、市有关新农合政策，结合我县实际，制定本方案。

    第二条 全县以户为单位，自愿参加新型农村合作医疗的农村居民适用本方案。根据上级相关政策收取参合金，收缴时限为当年2月底。中途不办理退、补手续。

第二章 基本原则

    第三条 新农合统筹基金坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余的原则。

    第四条 坚持提高住院保障水平和扩大门诊受益并重的原则，合理引导参合患者到基层医疗机构就诊。

    第五条 县外国内就诊的均不包括港、澳、台。

    第六条 坚持新农合基金补偿与大病保险、医疗救助相结合，提高重大疾病保障水平，切实减轻重大疾病参合患者家庭经济负担，有效缓解“因病致贫、因病返贫”现象的发生。

    第七条 坚持新农合支付方式改革创新，控制医疗费用不合理增长，推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革。

    第八条 新型农村合作医疗统筹基金普通疾病最高支付限额15万元，重大疾病最高支付限额20万元。其中儿童两病等24种重大疾病按省级方案执行，实际补偿比达到我省限定费用的80%。全县住院率控制在10%以内。

第三章 基金管理

    第九条 本方案采取门诊(普通门诊和特慢性病门诊)统筹+住院统筹+市级重大疾病统筹。

    第十条 本方案所指新农合基金分为一般统筹基金、重大疾病补偿基金、风险储备基金。风险储备基金占当年筹资总基金的10%。

   （一）一般统筹基金用于参合人员住院、普通门诊、特慢性病门诊医疗费用的补偿。

   （二）重大疾病补偿基金实行市级统筹，用于参合患者单次住院发生医疗总费用10万元（含10万元）以上疾病和单次住院自付费用6000元以上的补偿。

   （三）风险储备基金为参合人员大病突然增多、暴发疫情等特殊情况，导致新农合基金临时周转困难或不能正常支出时的备用资金。

第四章  住院补偿

    第十一条 根据医疗机构的医疗设备、主管部门审批床位数、注册医技人员等服务能力分级设置住院起付线和补偿比例，补偿时按可补偿费用(扣减不符合新农合补偿范围的费用)减去相应级别医疗机构住院起付线，再按规定的补偿比例给参合患者进行补偿。大型设备检查年阳性率不低于70%。

    第十二条 协议定点医疗机构按照医疗机构分类标准执行，按类别进行补偿，医疗机构等级由主管部门审批。

   （一）县内一级协议定点医疗机构分为三类（甲等、乙等、丙等），实行动态管理，管理按服务协议执行，住院补偿比例为85%。

     一级甲等住院起付线150元，人均费用1700元+单病种，住院率控制在9%以内，门诊补偿比例为45%。

    一级乙等住院起付线100元，人均费用1300元+单病种，住院率控制在8%以内，门诊补偿比例为50%。

    一级丙等住院起付线50元，人均费用800元，住院率控制在7%以内，门诊补偿比例为55%。

   （二）县内二级协议定点医疗机构分为三类（甲等、乙等、丙等），实行动态管理，管理按服务协议执行，住院补偿比例为80%。

    二级甲等住院起付线300元，人均费用3000元+单病种，住院率控制在12%以内，门诊补偿比例为30%，重大疾病除外。

    二级乙等住院起付线250元，人均费用2600元+单病种，住院率控制在11%以内，门诊补偿比例为35%，重大疾病除外。

    二级丙等住院起付线200元，人均费用2200元+单病种，住院率控制在10%以内，门诊补偿比例为40%，重大疾病除外。

   （三）县外协议定点民营医院补偿政策按服务协议执行。

   （四）县外市内非营利性医疗机构，住院起付线600元，可报销费用补偿比例为65%；市外国内就诊的，住院起付线1500元，可报销费用补偿比例为55%。

  （五）各定点医疗机构政策补偿比为85%的，实际补偿比达到80%；政策补偿比为80%的，实际补偿比达到70%；政策补偿比为65%的，实际补偿比达到55%。未达到实际补偿比的按低于比例扣入基金专户。

    第十三条 单病种实行统一限价收费标准，住院不设起付线。

   （一）单病种实行限价收费，超出最高限价的费用，在定点医疗机构就诊的由医疗机构自行承担；在非定点医疗机构就诊的由患者自行承担。

   （二）县内、县外转诊在限价内补偿比例为80%；县外未执行转诊在限价内补偿比例为45%；县外协议定点医疗机构在限价内补偿比例为65%（单病种补偿表见附表）。

    第十四条  特殊补偿政策

   （一）参合孕产妇住院分娩补偿先执行降消项目补偿后，再按阴式分娩800元/例、剖宫产2100元/例定额补助；同步落实输卵管结扎术的增补400元；病理性分娩按对应医疗机构住院补偿标准执行（孕高症、子痫、重度贫血输血、羊水栓塞、子宫破裂、产后大出血输血）。

   （二）腹腔镜结扎术每例补偿500元。

   （三）当年3月1日至12月31日出生的婴儿住院随父母补偿的每人每次住院补偿封顶800元（重大疾病除外）。

   （四）新生儿疾病筛查费用全额列入统筹基金补偿。

   （五）重大疾病住院不设起付线，新农合补偿80%。重大疾病病种：

    1.0-18周岁儿童两病(先天性心脏病、急性白血病）、艾滋病机会性感染（补偿比例100%，其中：新农合补偿80%，民政补偿20%）。

    2.妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。以上疾病在本省、本市新农合定点医疗机构住院的实行现场直补。经转诊的，在省市未定点的医疗机构住院的参照本省、市相关政策执行。

    3.终末期肾病门诊透析治疗列入住院补偿。

   （六）参合患者年度内住院一次性住院医疗总费用达到10万元（含10万元）以上的按市级文件执行。

   （七）活体器官移植捐献人产生的医疗费用纳入接受人计算补偿，但须提供所在医疗机构直接捐受证明，捐献人费用不单独补偿。

   （八）未出生的婴儿可提前预交参合金，当年3月1日后出生未参合的婴儿，以参合父母其中一人的身份享受出生年度新农合住院补偿，其享受的封顶线与其父母一方的封顶线共同计算。

   （九）五保户住院不设起付线，新农合补偿按可报费用的80%补偿，余下部分由民政部门补偿。

   （十）参合农村计生“两户”夫妻双方及未满18周岁子女，住院不设起付线，在县内定点医疗机构住院的可报销费用全免，在县外住院，经转诊的，住院可报销费用的补偿比例提高20%。

   （十一）将参合群众假肢和助听器的配置费用纳入新农合补偿范围，最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500 元。

   （十二）参合患者在定点医疗机构使用医用材料单个材料费用1000元以下的按新农合相关政策予以报销；医用材料价格在1001-5000元的，国产材料参合患者自付10%，进口、合资材料自付30%；医用材料价格在5001-10000元的，国产材料参合患者自付20%，进口、合资材料自付40%；医用材料价格在10001-30000元的，国产材料参合患者自付30%，进口、合资材料自付50%，再按新农合相关政策规定予以报销剩余费用。凡是超出30000元以上部分的费用新农合不予报销。

   （十三）参合患者在非定点非营利性医疗机构住院使用医用材料费用1000元以下的，按新农合相关政策予以报销；医用材料价格在1001-5000元的，参合患者自付30%；医用材料价格在5001-10000元的，参合患者自付40%；医用材料价格在10001-30000元的，参合患者自付50%，再按新农合相关政策规定予以报销剩余费用。凡是超出30000元以上部分的费用新农合不予报销。

     第十五条 补偿范围

   （一）《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》及国家基本药物目录和贵州省新增国家基本药物目录规定范围内的药品。

   （二）参合人员住院期间床位费(最高限额以相应医疗机构两人间为标准)、治疗费、手术费、护理费、常规检查费、常规化验费等，价格严格按照《贵州省医疗服务价格(试行)、《铜仁地区乡镇和社区医疗服务价格(试行)》及物价部门相关文件执行。

   （三）新开展的诊疗项目和医疗机构自制药品必须按照有关程序申报和审批后执行。

    第十六条 补偿凭据和时限

   （一）参合患者在县外就医须提供《合作医疗证》原件和复印件、患者本人或监护人信用社存折复印件、身份证或户口薄原件和复印件、出院小结、医疗费用清单、医药费用原始发票(加盖公章)、转诊证明或用工单位证明。

   （二）缴纳时限后出生的婴儿住院需提供出生医学证明，父亲或母亲的身份证原件和复印件。

   （三）在协议定点医疗机构就诊实行现场直补，未进行现场直补的，新农合不再给予补偿。

   （四）新农合补偿时限为次年3月31日止。逾期新农合不再给予补偿。

    第十七条  审核方式及补偿程序

   （一）合医业务审核协议定点医疗机构严格按照主管部门审批的床位、执业范围等进行审核，对发现问题的暂不予审核，由主管部门组织专家予以评审。专家评审对医疗机构存在违规的病历、处方等资料退回医疗机构，新农合不予补偿，并限期整改，进行通报。对有套取新农合基金的，按新农合相关法规、政策依法处理。

    （二）一级定点医疗机构每月底将报账材料汇总-----报乡(镇)新农合经办机构初审----报县合医局终审；二级定点医疗机构及民营医疗机构初审后直接报县合医局审核。

    （三）县境外住院补偿需提供：出院小结和疾病诊断证明书（加盖公章）、发票原件（加盖公章）、住院清单、患者身份证复印件（患者本人签字）、报销承诺书，委托他人办理的，还需提供代办人身份证原件和复印件（复印件需代办人签章）——乡(镇)新农合经办机构初审——报县合医局终审。

   （四）资金划拨。县合医局终审后，各定点医疗机构垫付的补偿金，从新农合基金专户直接拨付到各定点医疗机构账户；县境外就诊参合患者的新农合补偿金从县新农合基金专户拨到各乡（镇）财政分局账户，乡（镇）新农合经办机构将补偿金额及参合患者的个人账户提供给乡（镇）财政分局，财政分局再将补偿金拨入参合患者个人账户。

    第十八条  补偿规定

   （一）协议定点医疗机构参合患者住院只需交纳自付部分费用，新农合补偿部分由协议定点医疗机构先予垫付。

   （二）在协议定点医疗机构住院的参合患者，出院时需提供合医证、身份证（身份证复印件需患者或家属签字）到该医疗机构设立的新农合窗口即时兑现住院补偿。结报单必须有患者或家属的签字。16岁以下的不能提供身份证的，需提供户口册或乡镇新农合经办机构证明。

   （三）护理费用按病情实际标准补偿。

   （四）参合人员在生产、生活中发生的意外伤害，无他方责任的，住院发生的医疗费用按可报费用的70%折算后，再按相应政策给予补偿。因第三方责任造成伤害而发生的医疗费用，第三方无能力支付相关医疗费用，经（乡）镇政府和交警、公安等相关部门出具证明，按新农合政策补偿，补偿封顶线为3000元，数额巨大的，由县人民政府分管县长召开政府专题会议研究解决。在兑付意外伤害住院补偿款前，将拟补偿者补偿情况在居住所在地公示10天，无举报后再进行拨付。

   （五）既参加新农合又参加商业保险的参合患者住院，先由保险公司补偿后，新农合凭住院发票复印件、医院费用清单、出院小结复印件及保险公司结报单据（加盖公章）等材料对余额按相应政策给予补偿。对同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，新农合只对第一次补偿后的余额按相应政策进行补偿。

   （六）参合人员的受益期为当年1月1日至12月31日。新农合只对参合年度患者发生的医疗费用进行补偿。

    第十九条  新农合不予补偿范围

   （一）在未协议定点营利性医疗机构（民营医院）就医的；

   （二）住院的参合患者3天内不能提供身份证（16岁以下的不能提供乡（镇）新农合经办机构证明或户口薄的）。

   （三）重复收取、擅自提高护理级别的护理费用；

   （四）综合服务类的挂号费、病历手册费、救护车费、空调降温费、检查治疗加急费、护理附加费(含陪护费、陪床费)、电话预约看病费、家庭医疗保健服务费、普通病房收费外特殊病房费加收部分、各种功能评定费(精神病除外)、健康评估费、健康档案费、健康体检费、留置针、医疗用品损坏赔偿费、医疗污物处理费、膳食费、治疗期间收取的一切保险费、血容量测定费、细胞寿命测定费、尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输费。

   （五）非疾病治疗项目类的各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的一切费用(如单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等)，各种减肥、增胖、增高项目费用，各种防暑降温、预防保健用药、疫苗及预防接种和疫病普查、疾病跟踪随访等费用。

   （六）各种医疗咨询(如心理咨询、营养咨询、健康咨询)、医疗鉴定(如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病司法鉴定、职工的劳动鉴定)、暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)等项目费用；各种诊疗设备、材料及器材项目类，即进口各类义肢(指、齿)、镇痛泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶、各种跟踪观察器、各种保健器材、各种避孕套、各种排卵试纸、各种家用检测治疗仪器、各种便携式器械、轮椅、各种眼镜架费、各种眼镜片费、各种辅助床费、各种辅助床垫费、各种服装费、各种鞋帽费、各种餐具(厨具)费、用具费、各种降温器材费、各种取暖器具(器材)费、各类住院生活用品、省市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及其它特殊材料费。

   （七）非基本医疗(如特需门诊、用血互助金、贮血费）等费用及使用《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》外的药品费用。

   （八）近视眼矫形手术、气功疗法、音乐疗法(不含精神病)、戒毒、性功能障碍的治疗费，仪器辅助治疗项目(可见光治疗、紫外线治疗、短波治疗、超声波治疗)、试管婴儿、婚前检查、计划生育四项手术、计划生育手术并发症及后遗症所产生的医疗费，因打架、斗殴、酗酒(引发的其他疾病除外)、自残、自杀、吸毒、他杀、他伤、各类有责任方的意外伤害以及实施犯罪行为等造成伤害的医疗费用，工伤事故(指在企业打工或给他人帮工)。有医疗机构补偿的医疗纠纷，以及因第三方造成伤害的医药费用，治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费，不合理的检查和诊疗费用，挂床住院，资料不全、冒名或挂名住院、明显不符合住院条件的住院费用，法律、法规规定的应由责任人承担的医药费用。

   （九）其他违规行为发生的费用。

    第二十条 门诊补偿

   （一）参合人员累计门诊补偿封顶线每人每年300元，村级补偿比例为70%。

   （二）一般诊疗费（乡、村两级）。由挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)以及药事服务成本合并而成，根据《贵州省新农合办公室关于对新农合一般诊疗费实行门诊总额预付包干使用的通知》(黔合医办发〔2012〕16号)精神，对一般治疗费实行总额预付包干使用，预算预付费用公式：上年度（村、乡）门诊就诊人次×人次均发生费用×政策补偿比例（预付费用包括每参合人员一般治疗费10元）。

   （三）门诊补偿范围

    1.医技检查费县、乡（镇)两级定点医疗机构：B超、心电图、x线、化验等常规检查费。

    2.药品费：符合《国家基本药物目录》和《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品费用。

    3.除狂犬疫苗外，其他疫苗不予补偿。

    （四）门诊不予补偿范围

     1.在县外医疗机构及县内非定点医疗机构就诊所发生的门诊医疗费用。

     2.《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》外的药品费用。

     3.与所患疾病无关的检查、治疗和药品费用。

     4.CT检查、核磁共振、伽马刀。

     5.其他违规行为发生的费用。

    （五） 门诊补偿规定

     1.实行现场减免，其补偿金由定点医疗机构先行垫付。

     2.定点医疗机构申报门诊统筹基金补偿时，应提供门诊处方（必须有参合患者本人或家属签章）。

     3.定点医疗机构接诊参合患者时，必须查验《合作医疗证》，同时认真记录和保存参合病人门诊日志和参合病人门诊处方。

    4.县内协议定点医疗机构门诊就诊参合患者输液率控制在就诊人次40%以内。村级门诊人次均发生费用控制在35元以内；一级定点医疗机构门诊人次均发生费用控制在60元以内；二级定点医疗机构门诊人次均发生均费用控制在100元以内；超出部分费用不予补偿。

           第五章  特、慢性病门诊补偿

    第二十一条 特、慢性病病种：恶性肿瘤放化疗、终末期肾病、肾病综合症、血友病、再生障碍性贫血、白血病、精神病、器官移植抗排治疗、心脏病并发心功能不全、艾滋病机会感染、急性心肌梗塞、颅内出血及其他颅内占位性疾病、高血压病(II期、III期)、肺心病、糖尿病、类风湿性疾病、肝豆状核变性、帕金森氏综合症、癫痫、脑卒中后遗症(脑出血或脑梗塞引起的)、系统性红斑狼疮、失代偿期肝硬化以及骨关节退行性病、甲亢、甲减、骨髓增生异常综合征、股骨头缺血性坏死、进行性肌委缩、过敏性紫癜、脑瘫。   

    第二十二条 特、慢性病门诊医疗费用符合补偿范围的，县内定点医疗机构、县境外非营利性医疗机构均按70％补偿，每人每年补偿封顶20000元。

   第二十三条 补偿凭据及补偿时间

   （一）在县内协议定点医疗机构就诊的参合特、慢性病患者，凭合医证，特、慢性病证、实行现场减免。

   （二）县境外非营利性医疗机构就诊的参合特、慢性病患者，凭就诊医院出具的诊断证明书（门诊病历）、有效的医疗费用发票(药房发票无效)、用药清单、身份证或户口薄（必须有患者及代办人签字）、特、慢性病证、信用社存折复印件。

    （三）补偿时间从发证之日起执行。

     第二十四条 补偿程序

   （一）县外就医的特、慢性病患者，提供第二十三条规定的补偿凭据到乡(镇)新农合经办机构申报特、慢性病门诊补偿，县合医局终审后，由乡（镇）经办机构将补偿款拨入参合患者提供的账户。

    （二）在县内协议定点医疗机构就医的特、慢性病患者，其门诊费用补偿由各定点医疗机构垫付后到县合医局审核拨付。

    第二十五条 补偿范围

   （一）凡符合《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》范围内针对所患特、慢性病在门诊使用的药品费。

   （二）符合所患特、慢性病在门诊进行的检查、化验等费用。

第六章  转诊制度

    第二十六条 县外住院一律实行转诊、报告备案制度。

    第二十七条 转诊、报告备案制度：

   （一）实行基层首诊和双向转诊制度。

   （二）严格执行县、乡、村三级转诊流程。

   （三）重大疾病参合患者外出就诊，入院五日内需到户籍所在地的新农合经办机构或以电话将就诊的医院名称、住院科室、床位、主治医生、科室电话等信息登记备案。

   （四）外出务工的参合患者境外住院报销，需提供用工单位的证明。

   （五）危、急重症患者,首诊医疗机构可根据患者病情越级转诊，补偿时需提供急诊证明材料。

   （六）参合患者按转诊程序就诊，从下级医疗机构转上级医疗机构就诊的，住院起付线按医疗机构级别差额补足；从上级医疗机构转下级医疗机构就诊的，不设起付线。

    第二十八条 未执行转诊、报告备案制度的，补偿比例降低20%。

第七章  监督管理

    第二十九条 卫生行政主管部门、新农合经办机构和定点医疗机构要进一步提高认识，完善领导管理机制，制定考核方案，加强督导检查，规范医疗服务行为，切实降低群众医疗负担，确保新农合基金安全，有效促进新农合工作健康发展。在加强监管的同时，要大力促进定点医疗机构医德医风教育和行风建设，努力提升卫生行业形象。

    第三十条  定点医疗机构实行协议管理。新农合经办机构要与定点医疗机构签订服务协议，要严格按照主管部门审批的床位数、住院率、执业范围及其他相关新农合政策严格进行审核，对不严格执行诊疗规范及相关管理规定的，要责令其限期整改，直至暂停或取消定点医疗机构资格（医疗机构，由主管部门依法、依规处理）。财政、审计、监察、卫生部门要组成联合督查组，对定点医疗机构进行定期与不定期督查，严防套取、骗取新农合基金行为的发生。对套取、骗取新农合基金的定点医疗机构，责令追回基金，并按有关规定严肃追究相关单位和责任人责任。

    第三十一条 医药费用的控制按双方签定的服务协议执行，协议定点医疗机构卫生技术人员转入转出及时报合医局备案。

    第三十二条 成立新型农村合作医疗专家评审组，每季度评审一次，评审费用每人每季度3000元（专家组成员名单另行文），由卫生计生局统一核算列入县财政预算。

第八章  附则

    第三十三条 本办法由县新农合工作领导小组办公室负责解释。

    第三十四条 本办法自行文之日起施行，《松桃苗族自治县人民政府办公室关于印发<松桃苗族自治县新型农村合作医疗补偿办法（修订）>的通知》(松府办发〔2013〕47号)、《松桃苗族自治县人民政府办公室关于印发<松桃苗族自治县新型农村合作医疗补偿方案补充规定的通知》(松府办发〔2013〕94号)、《松桃苗族自治县新型农村合作医疗单病种暂行规定》的通知（松府办发〔2010〕171号同时废止。